מהו מחקר בפסיכותרפיה?

בעשוריה הראשונים של הפסיכותרפיה, היעילות הטיפולית התבססה בעיקר על הצגתם של מקרי טיפול מוצלחים (case studies). ההתפתחות בתחום שיטות המחקר בתחילת המאה ה-20 אפשרה בדיקה קפדנית יותר של יעילותן של שיטות עבודה שונות בתחום החקלאות, החינוך, הרפואה והפסיכולוגיה (Wampold, 2010). בתקופה זו, מודל ה- Randomized double-blind placebo control group design הפך להיות "the gold standard" בבדיקת יעילות בתחום הרפואה וב-1956 Rosental & Frank המליצו לחקור את יעילות הפסיכותרפיה בעזרתם סטנדרטים זהים.

 

המחקר בפסיכותרפיה בתחילת דרכו התמקד בשאלת יעילות הפסיכותרפיה והוא הניב ממצאים מעורבים (Eysenck 1952). השווה בין שיעורי ההחלמה בפסיכותרפיה לבין שיעורי החלמה ספונטניים ומצא שישנו יחס הפוך בין שימוש בפסיכותרפיה לבין החלמה וקבע כי הטיפול ההתנהגותי, המבוסס מחקרי, עולה על גישות הטיפול השונות. לעומת זאת, מספר לא קטן של סקירות ספרותיות שבדקו את המחקרים בתחום מצאו את הפסיכותרפיה יעילה (Bergin, 1971; Meltzoff & Kornreich, 1970; Luborsky et  al, 1975).

 

בשלב הבא, החל המחקר בפסיכותרפיה להתמקד במחקרי תוצאה – בדיקת יעילות הפסיכותרפיה כהתערבות רפואית תוך השוואת יעילותן של גישות שונות לטיפול בהפרעות שונות. המדדים בהם נעשו שימוש במחקרים אלו חלשו על אזורי תפקוד רבים, בעיקר סימפטומים פסיכיאטריים (כגון חרדה, דיכאון, כעס, לחץ), תפקוד בינאישי (כגון עימותים בתוך המשפחה, בדידות, אינטימיות), ותפקוד חברתי (כגון עימותים בעבודה, היעדרויות חוזרות ונשנות, מעמד תעסוקתי).

 

בתחילת הדרך היו אלו בעיקר הגישות ההתנהגותיות-קוגניטיביות שפעלו להוכחת יעילותן באמצעות מחקרי התוצאה, תוך ניסיון אקטיבי להשיג הוכחה אמפירית למודלים הטיפוליים מבוססי גישות אלו.

ב-1988 צוות משימה מתוך Division 12 של ה-APA קבע את הקריטריונים לטיפול מבוסס הוכחות אמפיריות (Chambless et al 1998)

במהלך השנים, החלו גישות נוספות לפעול לביסוס מחקרי של יעילותן,  תוך מאמץ להדביק את הישגיהן של הגישות ההתנהגותיות-קוגניטיביות בתחום זה. כיום, יש בנמצא גוף ידע נרחב בדבר יעילותן של הגישות הפסיכודינמיות (e.g. Shedler, 2010;Wampold, Minami, Baskin & Callaen Tierney, 2002).

 

הידע המצטבר ממחקרי השוואה בין גישות לאורך השנים, מצביע על כך שגישות שונות משיגות תוצאות דומות, תופעה אשר זכתה לכינוי "אפקט ציפור הדודו" ("The Dodo bird verdict") על ידי Saul Rosenzweig בשנת 1936 (Wampold, 2001; Luborsky et al, 2002). יתרה מזאת, מחקרים נוספים אשר השוו בין פורמטים טיפוליים שונים (למשל, טיפול משפחתי לעומת טיפול פרטני) התקשו גם הם להצביע על הבדלים ניכרים בין הפורמטים, למשל,  בין טיפול קבוצתי לבין טיפול פרטני (McRoberts, Burlingame, & Hoag, 1998; Tillitski, 1990) או בין טיפול זוגי ומשפחתי לבין טיפול פרטני (Shadish et al., 1993).

 

הדמיון בתוצאות שמשיגות גישות שונות ייצר עניין רב בחקר  "הגורמים המשותפים" (Common Factors) לכלל הגישות. לפי  גישה זו "הגורמים המשותפים" (Rosenzweig, 1936; Frank, 1973; Wampold, 2010; Laska, Gurman, & Wampold, 2014) הם העומדים בבסיס השינוי הטיפולי. לדידה של גישת הגורמים המשותפים המאמץ במחקרי בתחום הפסיכותרפיה צריך להתמקד באיתור הגורמים המובילים לשינוי הטיפולי מעבר לגישות. מגוון "גורמים משותפים" המוזכרים בספרות, הינם: הקשר הטיפולי על רכיביו, הטכניקה הטיפולית, משתנים תרבותיים, המערך הטיפולי, פורמולציה של הבעיה, משתני המטופל והמטפל ועוד.

בספרות בולטים מסר ניסיונות להעריך את המידה בה מנבאים גורמים משותפים שונים את תוצאות הטיפול תוך התבססות על מודל המעריך את האחוזים של השונות המוסברת כפונקציה של רכיבים טיפוליים (Lambert and Barley, 2001; Norcross & Lambert, 2011).

 

לפי מחקרם של Lambert  ו- Barley (2002) 40% מהשונות המוסברת מוכתבת על ידי אירועים חוץ טיפוליים בחיי המטופל, 30% מהשונות המוסברת מיוחסת למה שהם מכנים הגורמים המשותפים תוך שהם מתכוונים לרכיבי הקשר הטיפולי, 15% לאמונה כי טיפול מועיל (expectancies) ו- 15% בלבד מוסברים על ידי הטכניקה הטיפולית .לעומתם Norcross  ו- Lambert (2011) מציגים מודל חלופי המניח כי  חקר הפסיכותרפיה לא יכול להסביר את כל השונות בהצלחת הטיפול הואיל וחלק מן השונות שייכת לטעויות מדידה ושיטות מחקר לקויות. לכן, מודל זה אינו מתמקד בשונות הבלתי-מוסברת – 40%, אלא בשאר 60% השונות הנותרת אשר מתחלקת כדלקמן:

​

Patient contribution 30%

Therapy relationship 12%

 Treatment methods 8%

 Individual therapist 7%

 Other factors 3%

 

לאור התפתחויות אלו, המחקר בתחום הפסיכותרפיה כפי שהוא מתפתח בעשורים האחרונים מתחלק למספר סוגי מחקר, שהעיקריים ביניהם הינם:

מחקרי תוצאה – הבודקים יעילות של גישות טיפוליות שונות לטיפול במגוון הפרעות וביחס למגוון משתנים של המטופל
מחקרי תהליך – העוסקים באפיון תהליכים בקשר הטיפולי ובתהליך הטיפול וניתוחם.
מחקרי תהליך תוצאה – העוסקים בקשר בין מאפייני הטיפול השונים (הקשר הטיפולי, התערבויות המטפל, משך הטיפול, מספר המפגשים, סוג החוזה עם המטופל, סיבת הפנייה, משתני המטופל והמטפל ועוד) לבין תוצאות הטיפול והקשר הטיפולי. 
זאת, תוך שימוש בטכניקות מחקר איכותניות, במערכי ניסוי מסוג מחקר רנדומלי מבוקר (Randomized Control Trials ), במערך מחקרי המנתח מקרה בודד אמפירית, במטה-אנליזות אמפיריות ותיאורטיות, בתיאורי מקרה ועוד.

​

החוקרים משתמשים בסוגי מחקר שונים על מנת:

 

• מציאת המנגנונים העומדים בבסיס השינוי הטיפולי (Blatt, Zuroff, Hawley, & Auerbach 2009;Blatt, 2013).

• לבסס אמפירית שיטת טיפול בהפרעות ספציפיות , במצוקה או קשיים מסוימים (למשל: דיכאון, חרדה, סכיזופרניה, מעברי חיים, מצבי הגירה, קשיים בהורות ועוד)  (Duncan, Miller, Wampold, & Hubble, 2010; Barber & Crits-Christoph, 1995).

• לבחון את השפעת משתני המטופל (מין גיל, משתני אישיות, רקע תרבותי, אמונה דתית ועוד) המשפיעים על תוצאות הטיפול - (Personalized treatments) (e.g., Norcross & Lambert, 2011, Roth & Fonagy, 2005).

•  לבחון את משתני המטפל המשפיעים על תוצאת הטיפול מומחיות, ניסיון, גישה תיאורטית, הכשרה, משתני אישיות. ועוד) (e.g., Wampold & Brown, 2005; Ackerman & Hilsenroth, 2003).

• לבדוק את אפיוניה של הברית הטיפולית על רכיביה (הקשר הטיפולי, מטרות הטיפול והדרכים להשגתן (e.g., Bordin, 1979 ; Norcross, 2010; Zilch-Mano, in press).

• לבדוק את השפעתן של מגוון מיומנויות טיפוליות (פרשנות, שיקוף, משוב, עימות, שאלות, חשיפה עצמית של המטפל, הומור, התערבות פרדוקסלית ועוד) בהקשר של משתני המטופל, המטפל והבעיה (e.g., Hill, 2014).

• לבדוק את השפעת רכיבי התהליך הטיפולי על תוצאות הטיפול – קרי השפעת משתנים כגון סוג החוזה בין המטופל לבין המטפל, שלבי הטיפול (יצירת קשר, הערכה, מיקוד, התערבות וסיום), חקירת ההשפעה של משוב של המטופל תוך כדי תהליך הטיפול, השפעות של בדיקת תוצאות הפגישה הטיפולית ועוד – על תוצאות הטיפול (e.g., Hill, 2014;Hill et al, 2008; Kasper et al, 2008 ).

• מיפוי יחסי הגומלין האופטימליים בין הגורמים המשותפים לכלל הגישות  - ביניהם יעילות התערבויות טיפוליות שונות, אפיוני התהליך הטיפולי (משך הטיפול, תדירותו, שלביו השונים) ניהול הקשר הטיפולי (מאפייני הברית הטיפולית, שימוש במשוב בטיפול, אמפתיה, סנכרון מטפל מטופל  ועוד), השפעת משתני המטפל (גישה, ניסיון, משתני אישיות)  - לטובת הצלחת הטיפול (Bohart & Tallman, 2010; Norcross, 2011; Sperry, 2010).

• אפיון וקידום תהליכי אינטגרציה בטיפול ויעילותם (Goldfreid, 2010; Wachtel, 2010)

​​

כמובן, שמתקיים מאמץ לייצר סינרגיה בין תחומים אלו שההפרדה ביניהם הינה מלאכותית והם שזורים זה בזה.